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医保目录

新版医保目录今起实施,部分常用项目个人负担减轻

新版医保目录今起实施部分常用项目个人负担减轻

从市劳动和社会保障局获悉,《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》今天起在我市市级医疗保险统筹范围内实施。与以前相比,新版目录将医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准合而为一。

列入《目录》的医疗服务项目共4564项(细分后),实行甲、乙分类管理。甲类项目共4154项,医疗费用按基本医疗保险规定支付,乙类项目共410项,医疗费用由个人先自付一定比例后再按基本医疗保险规定支付。

部分常用项目个人负担减轻

为减轻医疗保险参保人员的个人负担,乙类医疗服务项目的个人自付比例,市级统一按《目录》规定区间值的最低限执行。这样个人负担比原来减轻的有293项,维持不变的3952项,两项合计4245项,占项目总数的93%,一些常用的项目如CT、核磁共振检查个人负担有所减轻。另外,一些原属于个人自费的项目,纳入了医疗保险基金支付范围,如恶性肿瘤射频治疗、太空仓全身热疗、人工肝治疗等。

为遏制过度医疗消费,《目录》对部分非临床常用、且收费昂贵的项目适当增加了个人负担。其中包括原为甲类项目现列为乙类的226项,如数字化摄影(CR、DR);原为乙类项目,现自付比例略有提高的25项,如器官移植手术费、自体肿瘤主动免疫治疗等。另有极少数项目原属于医疗保险基金支付范围,现《目录》中未列入,而且在我市各定点医疗机构临床也未开展此类项目,如快中子治疗等。经我市部分医学专家论证,上述项目的调整总体上对参保人员的影响较小。

医用材料设最高支付限额

参保人员就医过程中发生的治疗项目属于《目录》内项目,所使用的医用材料属于《目录》内医用材料,且符合相关适用规定的,由参保人员个人先自付一定比例,再按医疗保险规定支付。

人工器官类(CQ)单项累计最高支付限额暂定为3万元,如人工晶体、人工关节、人工股骨头、心脏起搏器、血管支架等;骨科脊椎内固定材料(CG)单项累计最高支付限额暂定为2万元;血液、血浆和氧气(CX)按基本医疗保险规定支付;其他医用材料(CL)单价在200元以上的,累计最高限额暂定为4万元,如血管瓣膜、钛钢板等各种植入性材料和非植入性材料。

部分项目限定支付范围

为引导定点医疗机构本着因病施治、合理检查、合理治疗的原则为参保人员提供医疗服务,《目录》对部分医疗服务项目设限定支付范围,符合限定支付范围规定的医疗费用,纳入医疗保险基金支付;不符合限定支付范围的,医疗保险基金不予支付。

《目录》实施后,发生的医疗费结算标准按《目录》规定执行,其中各类医用材料的累计计算办法和医用材料的个人先自付比例暂按我市现行办法支付,统一按《目录》规定支付。

医保目录更新将现大调整 OTC或将逐批退出医保目录

已进入调整倒计时的新一轮全国医保目录更新工作或将出现史上最大调整。   《第一财经日报》20日从权威渠道独家获悉,现有医保目录中的556种(化学药品200种、中成药356种)非处方药(OTC)将逐批次从目录中退出——尽管相关部门对于具体的退出进度和方式仍未形成最终统一意见,但“已经确定的是,在即将公布的新医保目录中,不会再增补新的OTC品种进入”。   “剥离”OTC:医保基金压力?   随着新一轮医保目录调整进入倒计时,此前曾被多次争议的OTC产品剥离医保问题再度成为讨论热点。   与之前不同的是,此番包括以往反对方等在内,均对这一问题有不同程度松口。而主管这一领域的人社部更是在接受媒体采访时表示,在讨论新一轮医保更新方案时,“确实对此进行了深入探讨”,“从整体看,OTC产品退出医保目录应该是未来的一种探索方向。”   而在前述权威人士看来,在此时“重提”OTC退出医保,更直接的压力或许来自医保基金的现实支付压力。   本月,人社部发布的《中国社会保险发展年度报告(2014)》显示:2014年,职工基本医疗保险参保人员医疗费用为7083亿元,比上年增长15.2%;较2009年增加4218亿元,年平均增长19.9%。   人社部社会保障研究所所长金维刚此前曾表示,从2013年的情况来看,全国有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支,占全国城镇职工统筹地区的32%,其中22个统筹地区将历年累计结存全部花完。在城镇居民医保方面,2013年全国有108个统筹地区收不抵支,医保资金已经不堪重负,而且现在各项医疗保险基金支出增长率均超过收入增长率。   事实上,全国多省份统筹基金结存均偏离“满足6~9个月支付需求”的安全红线。   “作为自我药疗的主要承载对象,相比需要医生处方才能使用的处方药,OTC使用和获得都比较方便,相应的安全风险也较低,存在被从目录里拿出去的逻辑。”前述权威人士告诉《第一财经日报》。   但他同时认为,也正是因为OTC的这一特点,决定了其存在于医保目录的价值和意义——相对便宜,使用安全,广泛覆盖常见病,可以更大程度上减轻患者的经济负担。   对此,人社部专家也曾在公开场合表示,以世界最大药品市场美国的经验来看,在OTC药品上每消费1美元,将为美国医疗保健体系节省6~7美元,每年将节约千亿美元。   但现实的压力似乎更为紧迫。   5月5日,经国务院同意,国家发改委同国家卫计委、人社部等部门颁发《关于印发推进药品价格改革意见的通知》,宣布自2015年6月1日起取消绝大部分药品政府定价,完善药品采购机制,强化医保控费作用,强化医疗行为和价格行为监管,建立以市场为主导的药品价格形成机制,这一中国药品定价历史上最大动作的改革正式宣告了市场定价时代的到来。   也因此,通过医保控制费用的意图被强化——“医保部门要研究制定医保药品支付标准,做好医保、招标采购政策的衔接配合,促进医疗机构和零售药店合理确定采购价格。”文件强调。   权力博弈:医保“保护圈”   医保对于任何一家制药企业的意义,都非同寻常。   对于销售80%份额仍高度集中于医院渠道的药品市场而言,进入医保意味着稳定的销售,持续的市场覆盖以及由此带来的利润增长——一个流传于坊间的说法是,一个药品进不进入医保目录,销量可能相差10倍。   也因此,入围医保目录一直是包括跨国制药公司在内的所有制药企业竞争最为激烈的主战场,也成为利益最为纠葛的区域。   近日,安徽省合肥市中级人民法院对该省人社厅医保处原处长涉嫌受贿一案进行宣判,一审以受贿罪判处童某某有期徒刑10年,并处没收个人财产人民币五万元。   法院审理查明,童某某利用其担任省人社厅医疗保险处处长以及安徽省基本医疗保险、工伤保险生育保险药品目录领导小组办公室负责人的职务便利,多次接受他人关于所生产、代理的药品进入省医保目录等事项的请托,共收受他人贿赂90多万元。   OTC退出医保也毫无疑问将在市场环节引发多米诺骨牌效应。   市场人士分析指出,这一制度将对已经批准上市的OTC药品,特别是在医院销售市场份额较大的部分产品产生重大影响,其市场将会大大萎缩,原有定位医院市场的规划、营销方式和调整都需要推翻重来。   更糟糕的在于,“这种政策延续下去,将导致药企从药品研发、生产环节上,生产企业不再花资金投入,临床评估、评审、申报及产品营销战略上将不再会关注OTC市场药品。”有观点认为。   以往受制于国家处方药严格销售政策的药店,不得不调整以往利润主要来源的OTC,同时面对没有医保报销后客源的流失和非处方药物违禁销售的风险。   “这个政策肯定会对网络药品销售的几大平台产生利好,目前网络销售比实体药店更具优势的就是OTC、保健品和家用医疗器械几大类,如果实体药店没有了医保定点销售的王牌,会很容易被互联网冲击。”有不愿透露姓名的网络药店销售负责人20日向本报表示。   本月,一份对天猫医药馆上半年销售数据的统计显示,截至6月底,天猫医药馆医疗器械、OTC药品、计生用品、保健用品、医疗服务五大类目共完成销售额22亿元——其中,销售份额占比最大的为医疗器械类达四成,其次是OTC药品类近三成。   截至6月底,获得网上药店牌照的企业共314家,而在上半年又新增了44家,另外,根据天猫统计,已有194家企业在天猫开设官方旗舰店,占比达61.98%。   “我们曾经在几年前就一直建议国家取消OTC药物进入医保,但这个取消并不是孤立的取消,而是配合一系列药品政策的改革。”中国医药企业管理协会不愿透露姓名的负责人20日向《第一财经日报》表示,现在回过头来看,尽快建立统一的国家药物政策仍然是当务之急——在设立国家健保局之后,合并“城镇职工医疗保险药品目录”、“国家基本药物目录”和“新农合药品目录”等,明确OTC药物不再进入国家健保目录。   该负责人认为,我国现行的“基本药物”制度由于缺乏国家基本医疗保障体系的顶层设计和制度性统筹安排,在药物遴选、相关配套保障制度、政府财政补贴政策、供应保障与使用等衔接上都存在着大量的空白,一味单方面扩充目录不是明智之举。同时应在近期着手国家对执业药师的立法、制度建设和队伍建设。目前除医院药剂师外,取得执业药师资质的人员总数在18万左右,远远不能满足零售药店、药品生产与批发企业的岗位需求。只有先落实了执业药师的体系建设,适时推行处方药药师调配制度,才能真正确保患者的合理用药和用药安全,才能有利于实现健保控费,才能逐步实现医药分业管理。

医保目录中的556种非处方药将逐批次从目录中退出

已进入倒计时的新一轮全国医保目录更新工作或将出现史上最大调整,现有医保目录中的556种非处方药(OTC)将逐批次从目录中退出。尽管具体退出进度和方式仍未形成最终统一意见,但“已经确定的是,在即将公布的新医保目录中,不会再增补新的OT C品种进入”。
权威人士认为,此时重提OT C退出医保,或许来自医保基金的现实支付压力。非处方药退出医保目录是否能减轻医保支付压力,本身是一个争议话题。因为非处方药退出后,会有新的处方药进入目录,且从价格上看,非处方药比处方药便宜许多,一盒抗癌药,可能比几箱感冒药等非处方药还要贵。
此外,非处方药多在药店和门诊销售,用的是医保个人账户的钱,很少使用医保统筹基金。可见,非处方药退出医保目录,节流减支的作用有限。还有,非处方药治的是轻症,多属早期用药,具有预防性质。而预防或早期用药,可以加倍减少后期治疗费用。国外有经验证实,非处方药每消费1美元,将为医疗保健体系节省6~7美元。可见,非处方药退出医保目录后,将加剧轻预防重治疗的程度。
然而,与争议相比,让非处方药退出医保的意义则更为耀眼。首先,医保目录的“盘子”就那么大,非处方药所占比重过大,许多新药特药研制出来后,可能会因为目录已满而无法进入。不少新药成了“自费药”,患者只能“望药兴叹”,这不利于调动药品开发和创新的积极性。
另一方面,由于网售非处方药不能进入医保,医保定点的实体药店就更具竞争优势,这不利于公平竞争,更难以发挥出互联网药店拉低药价的作用。假如非处方药退出医保目录后,双方站在了同一起跑线上,网店的优势就能得以发挥,实体店只能降低非处方药的价格来参与竞争,这有利于拉动药价调头向下。两相比较,其意义要远大于争议。
当然,在确定了这个大方向后,在制订细则时,应尽量做到趋利避害,如此才能扩大共识、减少阻力,推动这一药改新政尽快落地。
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人社部:OTC药品将全部退出新医保目录消息不实

7月24日电 关于有消息提及“在即将启动的新一轮医保目录调整中,现有的OTC药品品种或将全部退出”,人社部新闻发言人李忠今日回应,人社部注意到前段时间关于药品目录调整,即OTC药品的一些报道,这一报道并不属实。  
  人社部今日召开新闻发布会,通报2015年第二季度人力资源和社会保障工作进展情况。李忠在发布会上介绍二季度社会保障工作进展情况。 
   关于有消息提及“在即将启动的新一轮医保目录调整中,现有的OTC药品品种或将全部退出”,李忠表示,人社部注意到前段时间关于药品目录调整,即OTC药品的一些报道,这一报道并不属实。据我了解,下一轮基本医疗保险药品目录的调整工作并未启动,人社部相关业务部门也没有就OTC药品的问题接受任何媒体采访,也没有在任何场合发表过类似的言论。  
  李忠表示,下一步,人社部将适时研究完善基本医疗保险用药管理办法,在完善管理办法的基础上开展医保药品目录的调整,以更好地满足临床用药的需求,保障参保人员的基本医疗保障权益。

关于了解2009年医保目录构成

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担,以减轻企业负担,避免浪费。

人力资源社会保障部2009年11月30日正式发布了2009年版《国家基本医疗保险工伤保险生育保险药品目录》,将《国家基本药物目录》中的治疗性药品全部纳入《药品目录》甲类部分。

新版《药品目录》是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。其中,西药部分和中成药部分用准入法,规定基金准予支付费用的药品,基本医疗保险支付时区分甲、乙类,工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类;中药饮片部分用排除法,规定基金不予支付费用的药品。

按照规定,统筹地区对于甲类药品,各地需按照基本医疗保险的规定全额给付,不得再另行设定个人自付比例。对于乙类药品各地可根据基金承受能力,先设定一定的个人自付比例,再按基本医疗保险的规定给付。

新版《药品目录》中,西药和中成药品种共2151个。西药部分共有药品1164个,其中甲类349个,乙类791个,另有20个仅限工伤保险用药,4个仅限生育保险用药;中成药部分共有药品987个,其中甲类154个、乙类833个。

据人力资源社会保障部医疗保险司司长姚宏介绍,与2004年版《药品目录》相比,新版《药品目录》主要有以下几个方面的变化:一是把《国家基本药物目录》的药品,全部纳入《药品目录》甲类部分。按照规定,甲类目录的药品参保人员不设个人自付比例且各地不得进行调整,保证了国家基本药物的报销比例高于非基本药物。

2009年医保目录编排与分类

西药、中成药、民族药分别按药品品种编号,同一品种只编一个号,重复出现时标注★,并在括号内标注该品种编号。药品编号的先后次序无特别含义。

西药主要依据临床药理学和临床科室用药分类,中成药主要依据临床科室用药和功能主治分类。临床各科医师依据病情用药,不受《药品目录》分类的限制。

河南医保目录相关知识介绍

丽丽是河南一家公司的职员,最近丽丽的身体有些不舒服,于是丽丽决定买一点药吃,经朋友提醒,丽丽想起自己的公司为自己教过医保,于是丽丽想查查河南医保目录的相关知识,一来放心,二来可以报销。

《河南省基本医疗保险工伤保险药品目录(2005年版)》于2005年7月1日起开始实施。在国家新增714种药品的基础上,河北省又调入205种,但儿科用药、预防用药、滋补药、美容减肥药等五类药品未纳入新目录。

据了解,新版目录中,基本医疗保险、工伤保险基金准予支付费用的西药品种分别增至1116个、1119个。与旧版目录相比,新版目录的变化主要表现在三个方面:一是险种适用范围从基本医疗保险扩大到工伤保险;二是在保持用药水平相对稳定与连续的基础上,大幅增加药品新品种;三是对目录进行了分类,对部分剂型进行归并,明确了部分药品准予支付费用的限定范围,分别为限定工伤支付、门诊支付和限定临床适应症。

河北省新调入药品包括肝胆舒康胶囊、骨刺消痛胶囊、生白口服液(限恶性肿瘤辅助治疗)、百咳静颗粒和糖浆、复方桔梗止咳片、肝维康片、脑力宝丸、益心康片、心脑清软胶囊、复方硫酸亚铁颗粒、脉安冲剂(颗粒剂)、复方丹参片、双黄连口服液、胃疼宁片等205种。

此次有五类药未纳入河北省新的《药品目录》,分别是:儿科用药、预防用药、滋补药、美容减肥药等;口服泡腾片、口含片、洗身体的各种洗液等;有严重不良反应的药品;含有珍稀动植物的中成药;目录中已有同类产品,且价格较贵,非临床必需的药品。

医保三大目录是什么

基本医疗保险的三大目录包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。

基本医疗保险药品目录:是指基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。

诊疗项目目录:医保定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时,临床诊疗,检查,由价格部门制定了收费标准的诊疗项目,由此规范社会基本医疗保险诊疗项目。在实际操作中,通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。

医疗服务设施标准:在提供住院等医疗服务过程中,应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中,通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。为规范医疗服务设施范围和支付标准,各省市还制定了相应的办法,确保参保人员基本医疗需求。

人社部出新规,内地医保目录调整启动 医药格局将生变

人社部征求意见稿确立了药品调整方案,目录调整分为药品调入和药品调出。

医保支付标准将与医保目录一起出台

医保支付标准预计在12月底出台。人社部日前联合卫计委共同就修订完的《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见(征求意见稿)》,再次向各省厅征求意见,预计医保支付标准正式稿将在今年12月底伴随新版医保药品目录出台。

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发布:2018-11-30
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